I noduli mammari rappresentano, tra le patologie di più frequente riscontro nella pratica ambulatoriale quotidiana, una delle situazioni la cui corretta gestione maggiormente gratifica la professionalità ed esperienza del medico di medicina generale. Le tumefazioni mammarie vengono per lo più scoperte occasionalmente dalle nostre stesse pazienti, le quali si rivolgono subito a noi in preda ad una forte ansia e ad una angosciosa preoccupazione. E’ perciò importante che il medico di m.g. sia in grado di dare delle risposte adeguate e di attuare delle linee di comportamento corrette : la sicurezza e la competenza del medico sono già per se stesse elementi di tranquillità e di conforto per la paziente, la quale viene viceversa ulteriormente spaventata e disorientata da un modo di operare incerto o incongruo.

IL FATTORE ETA’

La condotta, nella valutazione di un nodulo mammario, è in parte indirizzata dall’età della donna che a noi si rivolge. Mentre infatti nelle pazienti giovani, sotto i 35 anni, la patologia benigna (fibroadenomi, cisti, steatonecrosi traumatiche) è la regola (peraltro con dolorose eccezioni), con il progredire dell’età le forme maligne divengono sempre più frequenti, fino ad essere la causa più comune di noduli patologici nelle donne sopra i 50 anni. Questa considerazione serve naturalmente come indicazione generica : un nodulo sospetto, quindi, deve essere considerato tale e opportunamente indagato anche in una donna giovane.

E’ superfluo sottolineare l’importanza dell’esame obiettivo per una corretta gestione dei noduli della mammella. Una tumefazione di forma e superficie regolari, a contorni ben definiti, di consistenza teso-elastica, mobile sui piani superficiali e profondi, è probabilmente benigna. Viceversa, un nodulo irregolare, a contorni mal definiti, di consistenza duro-lignea, aderente alla parete toracica o ai piani cutanei, associato a retrazioni della cute o del capezzolo e a linfoadenomegalie ascellari, sarà quasi sicuramente maligno. Va tuttavia chiarito che anche i reperti obiettivi non hanno un valore assoluto : non è raro infatti il riscontro di neoplasie maligne che presentano forma regolare e contorni definiti (ciò accade abbastanza spesso, per esempio, in particolari varianti istologiche, come il carcinoma colloide e il carcinoma midollare, che possono simulare clinicamente un fibroadenoma) ; così come va segnalata l’esistenza di lesioni benigne, come le steatonecrosi traumatiche, che per la consistenza aumentata, la scarsa mobilità e la frequente associazione con una retrazione cutanea possono far sospettare una forma neoplastica.

COMPORTAMENTO CONSIGLIATO DI FRONTE A NODULO CON CARATTERI DI BENIGNITA’ ALL’ ESAME OBIETTIVO

Quando l’esame obiettivo evidenzia un nodulo con caratteristiche che fanno propendere per un giudizio di benignità, è utile continuare le indagini con un esame ecografico, al fine di stabilire se la lesione in oggetto è di natura liquida (area anecogena, con rinforzo di parete posteriore e coni d’ombra laterali) o solida (area per lo più ipoecogena, senza rinforzo di parete posteriore).

1)L’evidenziazione ultrasuonografica di un nodulo liquido, privo di vegetazioni intracistiche (che corrispondono frequentemente a patologie di tipo maligno), consente di fare diagnosi di cisti mammaria e pone praticamente fine all’ iter diagnostico ; eventualmente il contenuto delle cisti può

essere aspirato, con richiesta di un esame citologico del liquido solo nei casi in cui questo risulti ematico o sieroematico.

2)L’evidenziazione ultrasuonografica di un nodulo solido con caratteri ecografici di benignità (area ipoecogena ovoidale con asse maggiore parallelo alla cute, a margini regolari e ben definiti, omogenea, senza significativa attenuazione posteriore degli echi e senza alterazioni dei tessuti circostanti) determina un percorso diagnostico diverso a seconda dell’età delle pazienti : nelle donne di età inferiore ai 35 anni, nelle quali i fibroadenomi costituiscono la gran parte delle lesioni mammarie solide, si può fare diagnosi di fibroadenoma e concludere il percorso diagnostico ; nelle donne di età superiore ai 35 anni, data la progressiva maggiore frequenza di lesioni neoplastiche e in considerazione del fatto che talora lesioni maligne (in particolare, come detto, nelle varianti istologiche di carcinoma midollare e carcinoma colloide) possono simulare anche ecograficamente (e talora mammograficamente) le lesioni benigne, occorre per sicurezza completare le indagini con la mammografia e l’agoaspirato con esame citologico.

3)L’evidenziazione ultrasuonografica di un nodulo solido con caratteri ecografici di sospetta malignità (lesione con margini irregolari e frastagliati, attenuazione posteriore del fascio acustico, forma rotondeggiante anzichè ovale) impone invece un successivo iter diagnostico identico indipendentemente dall’età della paziente. Occorre sempre completare le indagini con una mammografia e, anche qualora quest’ ultima deponga per una lesione benigna, con un esame istologico operatorio (biopsia chirurgica). A quest’ultimo riguardo vanno sottolineati due concetti molto importanti : a) il dubbio posto anche da una sola delle due indagini cardine della diagnostica senologica - ecografia e mammografia - impone l’accertamento istologico ; b) nelle situazioni dubbie la biopsia chirurgica (cioè l’asportazione chirurgica del nodulo con successivo esame istologico) è da preferire all’agoaspirato con ago sottile , per la possibilità che quest’ultimo, mancando il bersaglio o prelevando cellule normali all’interno dell’area neoplastica, determini un risultato falsamente negativo. L’agoaspirato, in considerazione della sua economicità, minima invasività e facilità di esecuzione, va utilizzato, come si è visto precedentemente, nei casi di lesioni quasi certamente benigne (sia clinicamente che ecograficamente che mammograficamente) in donne sopra i 35 anni, al fine di fornire un supporto anche citologico ad una diagnosi di benignità già altamente probabile.

La presenza di un nodulo con caratteristiche di dubbia malignità all’esame obiettivo determina un percorso diagnostico obbligato, qualunque sia l’età del soggetto. Occorre proseguire le indagini sia con una mammografia che con una ecografia mammaria.

1)Nel caso in cui anche uno solo dei due esami confermi il sospetto di carcinoma, si impone una biopsia chirurgica.

2)Nel caso in cui entrambe le indagini non evidenzino reperti di significato neoplastico è utile l’esecuzione di un agoaspirato per esame citologico ; in caso di negatività anche di quest’ultimo è lecito un atteggiamento di attesa, con rivalutazione a distanza (esame clinico ogni tre mesi ; controllo ecografico dopo sei mesi ; controllo mammografico dopo un anno). Taluni operatori preferiscono peraltro anche in questo caso (positività dell’esame obiettivo, negatività di ecografia e mammografia) far eseguire una biopsia chirurgica per un esame istologico che possa mettere al riparo da eventuali sorprese.

Resta da analizzare brevemente l’atteggiamento da tenersi nei confronti delle lesioni non palpabili (o infracliniche), riscontrate per lo più in donne sopra i 40 anni che si sottopongono a screening mammografico.

1. Se le lesioni presentano caratteri mammografici di malignità (margini irregolari, sfumati, spiculati ; presenza di microcalcificazioni sospette, soprattutto ramificate o puntiformi irregolari  ; presenza di distorsioni parenchimali) è obbligatoria la biopsia chirurgica ; quest’ultima si impone anche nei casi in cui, pur evidenziando la mammografia caratteristiche del nodulo che depongono per un giudizio di benignità, la ecografia riveli invece reperti di natura sospetta.
2. Se le lesioni non palpabili presentano caratteri sia mammografici che ecografici di benignità va eseguito un agoaspirato sotto guida ecografica o radiostereotassica, per un esame citologico "di conferma". La negatività anche di quest’ultima indagine fornisce una ragionevole sicurezza della natura non neoplastica del nodulo, il quale andrà comunque controllato mammograficamente ed ecograficamente dopo un anno.